吉林省融奥建筑保温工程有限公司“5.19”一般高处坠落事故调查报告

　　2021年5月19日7时30分，经开区天旗万象新天项目发生一起高处坠落事故。造成两名工人死亡。直接经济损失人民币400余万元。 

　　事故发生后，省、市、区领导高度重视，分别作出重要指示，要求迅速查明事故原因，做好死者家属安抚和善后工作。要举一反三，进一步压实安全生产工作责任，确保人民群众生命财产安全，杜绝类似事故再次发生。 

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（开云官方在线登录（中国）科技有限公司官网令第493号）等有关法律法规的规定，经长春经济技术开发区管理委员会批准同意，于2021年5月20日成立了以经开区应急管理局为组长单位，公安局经开分局、经开区总工会、经开区建设发展局组成的吉林省融奥建筑保温工程有限公司“5.19”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请有关专家参与事故调查工作。同时，由省、市安委会对该起事故实施挂牌督办。 

　　事故调查组认真贯彻落实省、市、区各级领导重要指示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证（检测鉴定）、专家论证等，查清了事故企业存在的问题及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。 

　　事故调查组认定，吉林省融奥建筑保温工程有限公司“5.19”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 

一、事故有关情况 

　　(一)事故发生经过   

　　2021年5月19日7时左右，吉林省融奥建筑保温工程有限公司带班工长刘某山带领新招募的工人龚某双、王某和等五人，来到在建的天旗万象新天项目二期二标工地，为所承揽的外墙保温项目进行外墙涂料施工。经门卫核验身份进入工地后，刘某山安排工人备好施工材料乘坐吊篮升空作业，其中王某和、龚某双负责18#楼，二人使用18#楼东侧吊篮升空，行至29层时，吊篮钢丝绳、篮体脱落，王某和、龚某双随篮体坠落至二楼外裙楼平台死亡。 

　　（二）事故救援处置情况 

　　王某和、龚某双使用18#楼东侧吊篮升空时，被现场安全员张某宽发现，因工地内嘈杂且距离远未能及时喝止，遂使用升降梯追逐二人，并电话通知相关工长制止二人。二人坠落后，现场人员拨打的120急救电话。 

　　事发后，经开区应急局、公安局经开分局、120等部门到达现场开展应急处置。将事故信息及时上报，要求施工工地立即停工，全面排查安全隐患。 

　　（三） 事故发生所在项目概况 

　　项目基本情况 

　　工程名称：天旗万象新天二期二标项目，工程地点：长春市经开区锦州街，工程建筑面积252072.67平方米，总造价5.21亿元人民币，工程结构；框架剪力墙结构。 

　　项目相关单位管理人员设置 

　　1、建设单位名称：吉林省旗盛房地产开发有限公司  

　　项目负责人：吴某，工程经理：勇某波 

　　2、施工总承包单位名称：吉林省恒瑞集团有限公司  

　　法定代表人：单某江，项目经理：朱某林，生产经理：李某 

　　3、施工专业分包单位名称：吉林省融奥建筑保温工程有限公司  

　　法定代表人：李某斌，项目负责人：孙某剑，安全经理：张某宽 

　　4、监理单位名称：吉林东北亚国际工程技术集团有限公司  

　　法定代表人：董某峰，项目总监：焦某峰，总监代表：王某 

　　（四）事故相关单位基本情况 

　　　　1、建设单位：吉林省旗盛房地产开发有限公司，统一社会信用代码91220000MA15AALK2G，类型有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，住所经济开发区洋浦大街以东、规划二路以北，融创洋浦一号19号楼，法定代表人李某，注册资本124082.56万人民币，成立日期2018年06月26日，经营期限2018年06月26日至2048年06月21日， 

　　经营范围房地产开发经营；房地产信息中介；建筑装饰装修；房屋租赁；汽车租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关长春市工商行政管理局，登记时间2018年06月26日。 

　　2、施工总承包单位：吉林省恒瑞集团有限公司，统一社会信用代码91220000774240390E，类型有限责任公司(自然人投资或控股)，住所吉林省长春市南关区西四道街47号，法定代表人单某江，注册资本伍仟万元整，成立日期2005年07月15日，营业期限2020年11月25日至长期。 

　　经营范围工业、民用建筑与公共建筑工程；道路、桥梁、市政建设；装饰装璜工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、机电设备安装工程、土石方工程（以上各项均凭资质经营）；旅游资源投资开发，绿色生态产品投资开发，矿产资源开发，房地产项目投资开发；农业信息咨询；节能科技研发;建筑劳务分包；园林绿化工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 

　　建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级，地基基础工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑机电安装工程专业承包贰级，公路工程施工总承包叁级；可承担热网平衡任务，可承担地源热泵施工任务（法律、法规和开云官方在线登录（中国）科技有限公司官网决定禁止的项目不得经营，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关长春市工商行政管理局，登记时间2017年07月07日。 

　　3、保温工程专业承包单位：吉林省融奥建筑保温工程有限公司，统一社会信用代码912201036687961849，类型有限责任公司（自然人投资或控股），住所长春市兰家镇丛家村工业区，法定代表人李某斌，注册资本壹仟万元整，成立日期2008年03月18日，营业期限至2033年03月11日。 

　　经营范围包括建筑保温工程、涂料工程施工、防水工程、防腐保温工程、地坪漆工程、塑钢窗安装工程、地热工程、墙体清洁、建筑装饰装修工程设计、室内外建筑装饰装潢工程施工及技术咨询（以上项目凭资质证经营）；普通货物道路运输（法律、法规和开云官方在线登录（中国）科技有限公司官网决定禁止的项目不得经营，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）**。 

　　4、监理单位：吉林东北亚国际工程技术集团有限公司，统一社会信用代码91220000123952271D，类型其他有限责任公司，住所长春市二道区吉林大路919号，法定代表人董某峰，注册资本贰亿元整，成立日期1993年04月28日，营业期限2009年06月18日至2034年09月26日。 

　　经营范围冶金、建筑、市政、机械、建材行业、城乡规划的工程咨询、设计及相应资质范围内的工程项目总承包及工程项目管理；冶炼、矿山、房屋建筑、市政公用、机电安装工程监理；冶炼、房屋建筑工程施工总承包，钢结构、建筑装饰装修工程专业承包；安全生产评估、评价、咨询服务；压力管道设计；工程测量；计算机软硬件的研发和销售；成套高低压电气设备的生产销售，电气自动化工程承包及技术服务；打字、复印、晒图；钢材、机电产品（小汽车除外）、五金、耐火材料、机械电气设备经销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

二、事故直接原因 

　　经调查认定，事故直接原因： 

　　1、事发前，用于悬挂吊篮钢丝绳的悬挂主杠已拆除，吊篮处于不安全状态。未在拆卸现场设置警示标识或安全护栏 

　　2、王某和、龚某双在不清楚吊篮处于不安全状态的情况下，违规操作吊篮升高，行至29层时钢筋钩受力变形，无主杠固定的篮体失去牵引坠落。 

三、事故暴露的主要问题 

　　（一）企业存在的问题 

　　 1、吉林省融奥建筑保温工程有限公司，未对新入场员工进行安全教育培训和安全技术交底；没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素；吊篮安拆方案引用已作废标准，在吊篮拆卸过程中，违反事先指定的吊篮拆卸方案，未将吊篮钢丝绳从提升机、安全锁中退出，未切断总电源，违规先拆除悬挂吊篮钢丝绳的悬挂主杠，违规将吊篮钢丝绳临时固定在29层一墙体钢筋钩上，使吊篮处于不安全状态，未在拆卸现场设置警示标识或安全护栏。对总承包单位安全管理人员针对吊篮拆卸过程下达的整改指令通知书未及时整改。 

　　2、吉林省旗盛房地产开发有限公司违法将建设工程肢解发包，造成项目内部管理混乱，各不统属，无法形成有效的安全管理。建设单位将15#——18#楼的保温工程直接发包给吉林省融奥建筑保温工程有限公司，导致工地内专业分包单位与施工总承包单位互不统属，总承包单位的安全管理人员对专业分包单位下达的整改指令未能得到有效执行，安全管理混乱。 

　　3、吉林省恒瑞集团有限公司作为施工总承包单位，隐患排查治理不落实，对于新入场工人缺乏有效的安全管理。对进场人员未登记，未经查验审核，将未经安全技术交底的新工人放入场内；现场管理缺失，对项目工地内专业分包单位存在的安全隐患没有及时纠正。 

　　4、吉林东北亚国际工程技术集团有限公司现场安全管理不力，未能及时发现吊篮拆卸过程中存在的安全隐患；未认真审查吉林省融奥建筑保温工程有限公司报审的电动吊篮安拆施工专项方案，未发现方案中仍在引用作废标准的问题；未纠正项目内存在的安全隐患，未将检查中发现的问题及时上报。 

　　（二）有关部门存在的问题 

　　1、长春市工程质量技术监督站经开分站（安全监督站）先后四次对该项目进行了复工前安全检查，按要求建立了施工项目安全档案。发现了施工单位存在新入场员工未进行培训、未进行安全技术交底的隐患、吊篮配重安装不规范的隐患,下达了《安全隐患限期整改通知书》,但未依法实施行政处罚；接到项目整改报告后，未对项目安全隐患整改情况进行实地验收，执法不严。在项目正式复工后，没有对项目再次进行安全监管抽查，导致同类隐患再次出现。 

　　2、经开区建设发展局没有及时调度天旗万象新天二期二标项目复工情况，未能在第一时间对该项目开展建筑市场监管工作，未及时发现该项目建设单位肢解发包保温工程的问题，致使项目内部安全管理混乱。 

四、事故伤亡情况和直接经济损失 

　　（一）死者情况 

　　龚某双，男，身份证号码：22********16，户籍所在地：吉林省***，受雇于刘某山，工种腻子工。尸检报告结论需60工作日后方可出具。 

　　王某和，男，身份证号码：22********37，户籍所在地：吉林省***，受雇于刘某山，工种腻子工。尸检报告结论需60工作日后方可出具。 

　　（二）直接经济损失 

　　　  事故造成的直接经济损失人民币400余万元。 

五、对事故责任人员和有关单位的处理建议 

　　（一）对企业人员的处理建议 

　　1、李某斌，吉林省融奥建筑保温工程有限公司总经理、法人代表，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第十八条第（五）项[1]之规定，对事故发生负主要管理责任。建议由经开区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项[2]之规定，对其给予罚款的行政处罚。 

　　2、孙某剑，吉林省融奥建筑保温工程有限公司项目经理，未履行安全生产管理职责，没有及时排查生产安全事故隐患，没有督促落实本单位安全生产整改措施。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款[3]之规定，建议由经开区建设发展局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款[4]之规定，对其给予罚款的行政处罚。 

　　3、张某宽，吉林省融奥建筑保温工程有限公司安全员，作为项目专职安全生产管理人员未对吊篮安装拆卸的施工方案实施情况进行现场监督，未对吊篮的安装、拆卸进行施工监测和安全巡视。违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条第二款[5]之规定，建议由经开区建设发展局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十五条第一款第（二）项[6]之规定，对其给予罚款的行政处罚。 

　　4、焦某峰，吉林东北亚国际工程技术集团有限公司现场总监，作为监理履职尽责不到位,未认真审查吉林省融奥建筑保温工程有限公司报审的电动吊篮安拆施工专项方案，未发现方案中仍在引用作废标准的问题；日常巡查流于形式，对施工单位拒不整改或者不停止施工的行为，未及时向有关主管部门报告的;未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第（三）款[7]之规定，建议由经开区建设发展局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条[8]规定,依法进行处理。 

　　（二）对公职人员的处理建议 

　　1、梁某玉，经开区安监站监督员，代科长。 

　　按照职责分工负责天旗万象新天二期二标项目的安全监管。先后四次对该项目进行了复工前安全检查，按要求建立了施工项目安全档案。发现了施工单位存在新入场员工未进行培训、未进行安全技术交底的隐患、吊篮配重安装不规范的隐患,下达了《安全隐患限期整改通知书》,但未依法实施行政处罚；接到项目整改报告后，未对项目安全隐患整改情况进行实地验收，执法不严。在项目正式复工后，没有对项目再次进行安全监管抽查，导致同类隐患再次出现，履职尽责不到位，应负主要监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》相关规定规定，建议给予其党内警告处分。 

　　2、梁某周，经开区安监站副站长。 

　　3、金某昔，经开区安监站站长。 

　　作为安监站分管负责人和主要负责人,具体参与了复工前检查工作,没有及时发现并纠正站内监管人员执法不严、未严格履职尽责的问题。没有及时安排部署复工后安全检查工作。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》相关规定，建议给予其二人政务警告处分。 

　　4、倪某，建设发展局副局长。 

　　按照职责分工分管全区建筑市场管理工作,并因工作需要，必须直接参与具体建筑市场监管执法工作。没有及时调度天旗万象新天二期二标项目复工情况，未能在第一时间对该项目开展建筑市场监管工作，组织监督检查不力。建议给予其诫勉谈话处理。 

　　（三）对责任单位的处理建议 

　　１.吉林省融奥建筑保温工程有限公司 ，安全教育培训不落实，使用未经安全生产教育和培训的员工上岗，没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[9]之规定；没有及时消除事故隐患并将隐患向从业人员通报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款[10]之规定；没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款[11]之规定，对事故发生负有主要责任。建议由经开区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项[12]之规定，对其给予罚款的行政处罚。 

　　2.吉林省旗盛房地产开发有限公司，将建设工程肢解发包，违反了《建设工程质量管理条例》第七条第二款[13]之规定，建议由经开区建设发展局依据《建设工程质量管理条例》第五十五条第一款[14]之规定，对其给予罚款的行政处罚。 

　　3.吉林东北亚国际工程技术集团有限公司，在监理天旗万象新天工程项目过程中，监理职责落实不到位，未按《JBT11699-2013高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》实施监理，未认真审查吉林省融奥建筑保温工程有限公司报审的电动吊篮安拆施工专项方案，未发现方案中仍在引用作废标准的问题；日常巡查流于形式，对施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告的;未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款[15]之规定，建议由经开区建设发展局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条[16]之规定, 对其给予罚款的行政处罚。 

　　4.吉林省恒瑞集团有限公司 ，现场管理缺失，未在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志。未在吊篮安装、拆卸施工现场采取相应的安全施工措施。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第一款、第二款[17]之规定，建议由经开区建设发展局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十二条第三款[18]之规定，对其给予罚款的行政处罚。 

六、事故防范措施建议 

　　（一）吉林省融奥建筑保温工程有限公司，要认真吸取此次事故教训，充分认识事故暴露出来的问题。一是企业要依法依规开展经营活动，认真完善安全生产相关制度，确保施工现场安全。二是企业要认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》，开展安全生产培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产的各项工作落到实处，严加防范各类安全生产事故和违法行为的发生。  

　　（二）吉林省旗盛房地产开发有限公司，要深刻吸取事故教训，核查所有分包项目，按照法律、法规履行建设单位管理职责，坚决杜绝非法发包行为。坚决避免因非法发包行为导致安全监管落实不到位，继而引发事故的情况。 

　　（三）吉林省恒瑞集团有限公司,要切实履行企业主体责任，强化企业安全管理，针对当前安全生产工作中存在的薄弱环节，要采取切实可行有效措施，完善并严格执行各项规章制度，强化对施工现场的安全检查，经常开展隐患排查工作，确保安全生产的各项工作落到实处。 

　　（四）吉林东北亚国际工程技术集团有限公司，要认真履行监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准及合同要求实施监理。严格履行建设工程安全生产管理的职责，核查施工现场相关设备、设施的验收手续，加强安全隐患的排查力度，及时发现存在的安全隐患，督促施工单位及时整改。坚决依法履行监理职责，避免盲目施工造成事故，确保施工安全。  

　　（五）经开区建设发展局，作为行业主管部门，要依法强化对建筑施工企业安全监管工作，进一步增强安全监管力量，明确职责，强化日常监管和行政执法。进一步加大对辖区内建筑施工项目的隐患排查治理工作力度，对存在违法违规的建设施工行为要依法从严治理，严加防范各类违法行为和事故的发生。  

　　（六）经开区管委会，要深刻吸取事故教训，采取切实有效的措施，杜绝此类事故再次发生。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,全面深入排查 安全生产隐患，做到不走过场、不留死角。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改五落实的原则立即整改。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化。要充实安全生产监管执法力量，解决安全生产行政执法工作薄弱的问题，确保安全发展。    

　　                      

　　吉林省融奥建筑保温工程有限公司

　　“5.19”一般高处坠落事故调查组

                     2021年6月4日